טופס החזר דמי נסיעות- שנת תשפ"ה

לכבוד,
מחלקת הסעות- אגף החינוך
 
ברצוני לבקש תשלום דמי נסיעות לבני/בתי:

שם הרחוב ומספר

 
אבקש להעביר את דמי הנסיעה של בני/בתי לחשבון הבנק שלהלן:
 

יש לציין שם אחד גם אם החשבון משותף

 
יש לצרף את הקבצים הבאים:
 

 
הריני מצהיר/ה בזאת כי כל הפרטים שמסרתי נכונים. חשבון הבנק שמסרתי הוא חשבוני.
אני מסכים/ה שהבנק יחזיר לעירייה לפי דרישתה סכומים מתוך חשבוני אם העירייה תפקיד בחשבון תשלום שהוא כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין.
ידוע לי שמסירת פרטים כוזבים מהווה עבירה פלילית וכי אהיה צפוי לעונשים הקבועים בחוק.
 
Browser not supported